Zuzahlungen

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Wer als gesetzlich Versicherte(r) ein Rezept einlöst, muss in der Regel eine Zuzahlung zum Kassenanteil leisten. Das betrifft nicht nur den Medikamentenkauf in der Apotheke, sondern auch alle verschriebenen Heilbehandlungen wie zum Beispiel Masssagen oder Krankengymnastik. Auch für Krankenhausaufenthalte, Kuren oder Reha sowie Krankentransporte werden Zuzahlungen fällig. Weiterhin muss auf jedes medizinische Hilfsmittel wie zum Beispiel Einlagen oder Hörgeräte eine Zuzahlung geleistet werden. Übersteigen die Zuzahlungen die Belastungsgrenze, kann eine Zuzahlungsbefreiung erfolgen.

Generell sind diese gedeckelt, um Versicherte nicht zu belasten. Die Belastungsgrenzen schlüsseln sich wie folgt auf:

  • Versicherte Erwachsen bezahlen maximal zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens.
  • Für chronisch Erkrankte liegt die Grenze bei einem Prozent.
  • Bei Kindern unter 18 Jahren entfällt jegliche Zuzahlung
  • Ebenfalls entfallen Zuzahlen bei empfohlenen Schutzimpfungen, Harn- und Blutteststreifen sowie von Krankenkassen getragene Vorsorgeuntersuchungen

Es empfiehlt sich daher stets, entsprechende Belege über das Jahr zu sammeln. Diese Regelungen gelten unabhängig davon, bei welcher gesetzlichen Krankenkassen man sich befindet.

Auf diese Leistungen werden Zuzahlungen erhoben

Wann immer gesetzlich Krankenversicherte eine Gesundheitsleistung in Anspruch nehmen, fallen Kosten an. Bei manchen Leistungen verteilen die gesetzlichen Krankenkassen einen Teil der Kosten mittels Zuzahlung auf den Versicherten, der die Leistung in Anspruch nimmt.

Beim Vergleich von Krankenkassen zeigen sich unterschiedliche Höhen bei der finanziellen Selbstbeteiligung. Ebenfalls unterscheidet sich das Spektrum an Leistungen, die eine Krankenkasse übernimmt. Generell fallen Zuzahlungen beim Kauf verschreibungspflichtiger Medikamente und Hilfsmittel, der Krankenhausgebühr oder medizinischen Therapie-Behandlungen auf Rezept an.

Hierfür müssen Sie die Kosten komplett selbst tragen: rezeptfreie Arzneimittel, Hilfsmittel ohne ärztliche Verordnung sowie sämtliche Wahlleistungen und Behandlungen, die nicht von der Krankenkassen übernommen werden. Beispiel: Gesetzliche Krankenkassen zahlen nur für ein Mehrbettzimmer im Krankenhaus. Für ein Einzelzimmer oder eine Chefarztbehandlung bezahlt man die Kosten als gesetzlich Versicherte(r) selbst.

Wofür werden Zuzahlungen entrichtet?

Nach einer ärztlichen Indikation erhalten Sie ein Rezept für Arzneipillen, gelenkschonende Bandagen, Physiotherapie oder eine Reha. Dort, wo Sie das Rezept einlösen, etwa in der Apotheke, im Sanitätshaus oder einer Therapieeinrichtung, entrichten Sie auch die Zuzahlung. Ebenso zahlt man den Eigenanteil der Krankenhausgebühr in der jeweiligen Klinik, in der man sich zur Behandlung aufhielt.

Zuzahlungen auf Medikamente

Bei Zuzahlungen auf Medikamente greifen die gesetzlichen Regelungen der Rezeptgebühr. Kostet das Arzneimittel unter 5 Euro, trägt man den vollen Preis des Medikaments. Kosten das Arzneimittel über 5 Euro, bezahlt man 10 Prozent des Medikamentenpreises. Auch hier bestehen Grenzen. So zahlt man mindestens fünf Euro, maximal zehn Euro.

Beispiele für 10%-Regelung der Rezeptgebühr mit Ober- und Untergrenze:

Das Medikament kostet 4,99 Euro. Ihr Eigenanteil: 4,99 Euro.
Das Medikament kostet 10 Euro. Ihr Eigenanteil: 5 Euro.
Das Medikament kosten 95 Euro. Ihr Eigenanteil: 9,50 Euro.
Das Medikament kosten 125 Euro. Ihr Eigenanteil: 10 Euro.

Zahlreiche Medikamente, ob nun als Pille oder Salbe, unterliegen den von der Krankenkasse begünstigten Festpreisen. Diese entstehen durch Rabattverträge zwischen einer Krankenkasse und dem jeweiligen Hersteller. Die Festbetragsregelung erlaubt niedrigere Preise als die ursprünglich vom Pharmahersteller festgelegten Beträge.

Benötigt man dauerhaft eine bestimmte Pille oder Salbe, lohnt sich daher ein Wechsel hin zu einer Krankenkasse mit einem günstigen Festpreis für das entsprechende Medikament.

Erhält man ein Rezept für Arznei- oder ein Hilfsmittel, die über dem Festbetrag liegen, kann man eine nach Festpreis geregelte Alternative erbitten. Sogar die Kosten für rezeptfreie Medikamente lassen sich mitunter über die Krankenkasse zurückholen. Auch daher lohnt ein Vergleich.

Zuzahlung und Aufzahlung: Auf Medikamente teurer als der Krankenkassen-Festpreis zahlt man 10 % vom Festpreis (Zuzahlung) plus die Differenz von Fest- und Herstellerpreis. (Aufzahlung). Die Apotheke muss ihnen günstigere wirkstoffgleiche Mittel ( Generika) anbieten.

Zuzahlungen für Heilmittel

Als Heilmittel versteht man verschiedene durch Therapeuten durchgeführte Behandlungen. Dazu gehören u.a. Physiotherapie (z.B. Krankengymnastik und Massagen), Sprachtherapie, Ergotherapie oder auch Ernährungstherapien.

Krankenkassen übernehmen nur Kosten für ärztlich verordnete Heilmittel. Als Zuzahlung fallen in der Regel 10 Prozent der einzelnen Heilmittelkosten an. Eine Verordnung kann eine oder mehrere Heilmittel beinhalten. Für jede davon fallen jeweils 10 Euro Zuzahlung an.

Die Indikation des Arztes bestimmt über die Menge und Art der verordneten Anwendungen, beispielsweise für eine Physiotherapie. Für Heilmittel ohne anerkannten medizinischen Nutzen gibt es auch keine Verordnung vom Arzt. Verordnet werden beispielsweise medizinische Massagen, jedoch keine Wellness-Massagen.

Zuzahlungen für Hilfsmittel

Ist man durch Krankheit dauerhaft eingeschränkt, benötigt Pflege oder liegt eine Behinderung vor, dann können Hilfsmittel den Alltag erleichtern. Hilfsmittel haben die Aufgabe die Beeinträchtigung ein Stückweit auszugleichen. Sie ermöglichen es, schmerzfreier und mobiler zu leben, und sich Eigenständigkeit zu bewahren.

Alle Hilfsmittel, die für die Kostenübernahme durch die Krankenkassen zugelassen sind, finden sich im so genannten Hilfsmittelverzeichnis. Zu diesen zählen beispielsweise:

  • Kompressionsstrümpfe
  • Ankleide- und Lesehilfen
  • Schuheinlagen
  • Hörgeräte
  • Prothesen
  • Rollstühle und Rollatoren

Wichtig bei der Kostenübernahme: Man unterscheidet Hilfsmittel von Pflegehilfsmitteln. Letztere nutzt man bei Pflegetätigkeiten. Zu ihnen zählen z.B. Einmalhandschuhe oder Pflegebetten. Die Kosten hierfür übernehmen Pflegeversicherungen. Eine Rezept vom Arzt braucht es dafür nicht.

Grafik: Anwendungsbereiche: Hilfsmittel vs. Pflegehilfsmittel
ähnliche siehe https://www.mobil-bleiben.de/hilfsmittel/zuschuesse-fuer-hilfsmittel/

Für ärztlich verordnete Hilfsmittel zahlen gesetzlich Krankenversicherte 10 Prozent als Eigenanteil, gedeckelt auf 10 Euro, mindestens aber 5 Euro. Die Kostenbeteiligung entrichtet man beim entsprechenden Fachhändler, der Apotheke oder dem Sanitätshaus.

Zuzahlungen bei stationären Klinikaufenthalt

Bei stationären Krankenhausaufenthalten fallen verschiedene Kosten, wie beispielsweise die ärztliche bzw. therapeutische Behandlung, Arzneien und Hilfsmittel an.

Eine ärztlicher Verordnung vorausgesetzt, übernehmen Krankenkassen und in entsprechenden Fällen auch Unfallversicherungen die Kosten. Bei einem stationärem Besuch im Krankenhaus, z.B. für eine Operation oder Krebsbehandlung durch Chemotherapie, kann ein Eigenanteil an den Kosten entstehen.

Dieser Eigenanteil liegt für gesetzlich Versicherte über 18 Jahren bei 10 Euro pro stationärem Behandlungstag. Diese Kosten begrenzen sich dabei auf 28 Tage im Kalenderjahr.

Als zuzahlungsfrei gelten Klinikaufenthalte, wenn folgenden Bedingungen vorliegen:

bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
die Behandlung in der Klinik erfolgt vor -, nach- bzw. teilstationär
eine gesetzlichen Unfallversicherung übernimmt die Kosten
die Behandlung fällt unter das Bundesversorgungsgesetz, z.B. bei Schäden im Bundeswehrdienst
bei stationärer Entbindung

Zuzahlungen bei Reha-Aufenthalten

Einer Operation oder Chemotherapie kann sich eine medizinische Rehabilitation anschließen, um die Gesundheit wieder aufzubauen oder Folgeschäden zu mindern.

Zuzahlungen zur stationären Reha leisten alle über 18 Jahre, sofern keine Befreiung besteht. Je nach Ziel der verordneten Reha, übernehmen unterschiedliche Träger die Kosten. Die Wiederherstellung der Gesundheit übernimmt die Krankenkasse. Die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit zahlt die gesetzliche Rentenversicherung.

Bei der Rentenversicherung staffelt sich die Zuzahlung nach dem Monatseinkommen. Sie beträgt höchstens 10 Euro pro Kalendertag und beschränkt sich auf 42 Tage im Jahr. Zudem entscheidet Rentenversicherung über die Zuzahlungsbefreiung. Diese lässt sich beispielsweise bei einem monatlichen Einkommen unter 1.317 Euro beantragen.

Grafik: Übersicht der Reha-Zuzahlungen nach Kostenträger:
ähnlich siehe: https://www.median-kliniken.de/de/patienten-angehoerige/informationen-zur-reha/zuzahlung-und-befreiung/

Zuzahlungen bei Krankenfahrten

Bei einem medizinisch notwendigen Notfalleinsatz werden die Fahrtkosten übernommen und eine anshcließend eine Zuzahlung in Rechnung gestellt. Die Fahrtkosten für regelmäßige Transporte etwa zur Krebsbehandlung oder Dialyse übernehmen gesetzlich Krankenkassen, wenn ein Rezept des Arztes aufgrund einer chronischen Erkrankung besteht. Auch diese Patienten haben eine Zuzahlung für jede Krankenfahrt zu zahlen.

Für Fahrten zu einer stationären Reha erhält man kein Rezept. Im direkten Kontakt zur Krankenkasse lässt sich eine mögliche Kostenübernahme klären.

Die Kostenübernahme für Fahrten erfolgt durch die Krankenkasse bei

-Fahrten zu stationär erbrachten Leistungen
– Rettungstransporte zur Klinik, auch wenn keine stationäre Behandlung erfolgt
– Krankentransporte, bei der die Personen medizinische Betreuung bedürfen oder einen Krankenwagen
– Fahrten zur ambulanten Behandlung in eine Klinik, zur vor- bzw. nachstationären Behandlung oder einer – ambulanten OP, vorausgesetzt, das sich somit voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlungen vermeiden bzw. verkürzen lassen

Die Zuzahlungen belaufen sich auf 10 Prozent des Fahrpreises, gedeckelt auf 10 Euro, mindestens aber 5 Euro. Bei entsprechendem Pflegegrad oder Schwerbehinderung lassen sich zudem Taxifahrten zur Klinik im Vorfeld von der Krankenkasse genehmigen.

Bei Fahrtkosten gelten die Zuzahlungsbedingungen auch für gesetzlich Versicherte unter 18 Jahren!

Zuzahlungen bei Häuslicher Krankenpflege

Die Kosten für häusliche Krankenpflege können Zuzahlungen nötig machen. Diese belaufen sich auf 10 Prozent je Rezept. Dazu kommen weitere 10 Prozent für die tatsächlichen Kosten der Pflege daheim. Nach 28 Tagen pro Jahr entfallen weitere Zuzahlungen.

Befreiung von Zuzahlungen

Zum Schutz vor unverhältnismäßig hohen Zuzahlungen, entwarf der Gesetzgeber eine Belastungsgrenze. Sie bemisst sich an den Bruttoeinkünften des gesetzlich Versicherten.

Übersteigt die Summe der Zuzahlungen 2 Prozent der Einkünfte, kann man bei der gesetzlichen Krankenkasse eine Zuzahlungsbefreiung für das laufende Jahr beantragen. Die Zuzahlungsbefreiung und der damit einhergehende Befreiungsausweis gelten für ein Kalenderjahr.

–> Zuzahlungsrechner

Für chronisch kranke Menschen liegt die Belastungsgrenze sogar bei nur 1 Prozent. Als chronisch erkrankt gilt, wer mindestens ein Jahr lang pro Quartal eine ärztliche Behandlung bedurfte. Zudem eines der folgenden Kriterien zutreffen:

  • Die erkrankte Person ist schwerbehindert zu mindestens 60 Prozent
  • Die Erkrankung mindert die Erwerbsfähigkeit um mindestens 60 Prozent
  • Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5
  • Die Erkrankung fordert eine dauerhafte medizinische Versorgung

Zurückfordern von Zuzahlungen

Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine entsprechende Bescheinigung auszustellen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlung mehr zu leisten ist.
Die Belastungsgrenze kann schnell erreicht sein. Beispielsweise entsteht bei einem Brutto-Jahreseinkommen von 10.000 € ein Eigenanteil von 200 €. Kommen weitere Kosten hinzu, lassen sich Rezeptgebühren zurückfordern und ein Befreiungsausweis beantragen.

Dazu reicht man alle Zuzahlungsbelege für sich und die im Haushalt lebenden Familienangehörige bei der Krankenkasse ein. Zudem braucht es Nachweise über das Bruttojahreseinkommen. Bei chronischer Erkrankung bedarf es eines ärztlichen Nachweises.

Wer bereits weiß, dass er die Belastungsgrenze überschreitet, kann die 2 bzw. 1 Prozent bei der Krankenkasse vorab bezahlen. Dann erhält man einen Befreiungsausweis und muss später keine Zuzahlungen nachfordern.

Generell sind diese gedeckelt, um Versicherte nicht zu belasten. Die Belastungsgrenzen schlüsseln sich wie folgt auf:



  • Versicherte Erwachsen bezahlen maximal zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens.
  • Für chronisch Erkrankte liegt die Grenze bei einem Prozent.
  • Bei Kindern unter 18 Jahren entfällt jegliche Zuzahlung
  • Ebenfalls entfallen Zuzahlen bei empfohlenen Schutzimpfungen, Harn- und Blutteststreifen sowie von Krankenkassen getragene Vorsorgeuntersuchungen

Es empfiehlt sich daher stets, entsprechende Belege über das Jahr zu sammeln. Diese Regelungen gelten unabhängig davon, bei welcher gesetzlichen Krankenkassen man sich befindet.

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt gelten neben den Einnahmen des Mitglieds auch die Einnahmen anderer im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen. Im Einzelnen handelt es sich hierbei um den Ehegatten sowie die familienversicherten Kinder. Sind die Kinder beispielsweise als Student oder Auszubildender selbst versichert, werden die Kinder separat beurteilt und die Bruttoeinnahmen der Kinder bleiben unberücksichtigt. Ein gemeinsamer Haushalt setzt voraus, dass mehrere Familienangehörige ihren Wohnsitz zusammen an der gleichen Stelle (Haus, Wohnung) begründet haben und in einer Wirtschaftsgemeinschaft leben. Ein gemeinsamer Haushalt liegt auch dann vor, wenn sich Ehegatten oder Kinder zwar vorübergehend nicht in dem gemeinsamen Haushalt aufhalten, dort jedoch noch einen (ersten oder zweiten) Wohnsitz haben.