Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung

Das System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fußt auf verschiedenen wesentlichen Grund- und Strukturprinzipen. 

Selbstverwaltung

Die gesetzlichen Krankenkassen sind Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und haben als Körperschaften des öffentlichen Rechts ein Recht zur Selbstverwaltung. Staatlich vorgegeben sind gewisse Rahmenbedingungen sowie die Aufgaben. Diese übernehmen die Krankenkassen in eigener Verantwortung, also organisatorisch und finanziell selbständig, unter Rechtsaufsicht des Staates.

Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung und Rentenversicherungassen

Ausgeübt wird die Selbstverwaltung in den gesetzlichen Krankenkassen durch den Verwaltungsrat, welcher aus ehrenamtlichen Vertretern besteht, die in Sozialwahlen alle sechs Jahre von Versicherten und Arbeitgebern gewählt werden. Der Verwaltungsrat trifft grundlegende Entscheidungen und beschließt beispielsweise die Satzung sowie den Haushaltsplan.

Solidaritätsprinzip

Von wesentlicher Bedeutung für die Beitragszahlung und die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Solidaritätsprinzip:

Die Beiträge in der GKV richten sich nach der persönlichen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit jedes einzelnen Versicherten. Bemessungsgrundlage ist dabei das Einkommen der Versicherten. Folglich zahlen die Gesunden für die Kranken, die Einkommensstarken für die Einkommensschwachen und die Jungen für die Alten. Auf diese Weise sollen Risiken gemeinschaftlich, also solidarisch, getragen werden.

Unabhängig von der gezahlten Beitragshöhe hat jeder gesetzlich Versicherte den gleichen Anspruch auf medizinische Versorgung, in Abhängigkeit von der jeweiligen Bedürftigkeit.

Dem steht das Äquivalenzprinzip in der privaten Krankenversicherung (PKV) gegenüber, wo sich die Krankenkassenbeiträge nach den individuellen Risikofaktoren des einzelnen Versicherten richten. Maßgeblich für die Höhe des Beitrages sind daher etwa Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen.

Sachleistungsprinzip

Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten sämtliche Leistungen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen (§ 2 Abs. 2 S. 1 SGB V). Damit gilt in der GKV das Sachleistungsprinzip, auch Naturalleistungsprinzip genannt.

Versicherte erhalten deshalb von ihrem Arzt oder Therapeuten die benötigte Behandlung oder Verordnung gegen den Nachweis ihrer Versicherung durch die Gesundheitskarte in natura, ohne selbst vorfinanzieren zu müssen. Die finanzielle Abrechnung der Leistung erfolgt allein zwischen Arzt und Krankenkasse bzw. kassenärztlicher Vereinigung.

Davon erfasst sind nur die Leistungen, zu deren Erbringung die Krankenkasse nach dem Wirtschaftlichkeitsprinzip verpflichtet ist. Für sonstige Zusatzleistungen muss der Patient selbst die Kosten gegenüber dem Leistungserbringer tragen.

Gegenüber dem Sachleistungsprinzip steht das Kostenerstattungsprinzip, welches grundlegend in der privaten Krankenversicherung gilt. Versicherte erhalten dabei von ihrem Arzt eine Rechnung, die sie zunächst selbst begleichen und anschließend bei der Versicherung einreichen müssen, um sich die Kosten erstatten zu lassen.

Wirtschaftlichkeitsgebot

Durch das gesetzlich festgeschriebene Wirtschaftlichkeitsgebot wird der Anspruch der Versicherten auf Leistungen gegen ihre Krankenkasse konkretisiert und zugleich begrenzt. Demzufolge müssen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine Leistung nur übernehmen, wenn diese ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V). Dieses Prinzip gilt für die gesamte vertragsärztliche Versorgung, d.h. für Vorsorgeuntersuchungen genauso wie für Arzneimittelverordnungen oder Diagnoseuntersuchungen. 

Erfüllt eine Leistung diese Anforderungen nicht, hat der Versicherte auch keinen Anspruch gegen die Krankenkasse, dass diese die Kosten übernimmt.

Ziel des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist es, eine qualitativ hochwertige Versorgung zu ermöglichen, zugleich aber auch die finanzielle Stabilität sowie Funktions- und Leistungsfähigkeit des GKV-Systems zu gewährleisten.